close
Share with your friends

Horizontaal toezicht is een manier van samenwerken en verantwoorden tussen de zorginstelling en de zorgverzekeraar die zich richt op de rechtmatigheid van de zorguitgaven. Een van de doelen van verantwoording middels horizontaal toezicht is het terugdringen van administratieve lasten in de zorgsector. Door middel van aantoonbare "first time right" registratie wordt het achteraf controleren van zorgdeclaraties overbodig. Hiermee verloopt de verantwoording door de zorginstelling effectief en efficiënter en komt er meer geld beschikbaar voor het leveren van zorg.

KPMG ziet in de praktijk dat het realiseren van een effectievere en efficiëntere verantwoording een flinke uitdaging is, doordat de beheersing nog teveel gericht is op achteraf handmatige controles in plaats van optimale inzet van systeemcontroles in het EPD. In de huidige Covid-19 periode staan de registratie- en declaratieprocessen van zorginstellingen onder grote druk, door grote de omvang van deze crisis. Hierbij zijn er nog onduidelijkheden over de financiële afwikkeling en verantwoording. Het risico is aanwezig dat er meer achteraf handmatige controles gevraagd gaan worden en de administratieve lasten in de zorg nog verder gaan stijgen.

In het afgelopen jaar behaalde successen

Zoals in het artikel "Ziekenhuizen nog niet klaar voor horizontaal toezicht" (KPMG januari 2019, https://www.zorgvisie.nl/kpmg-ziekenhuizen-nog-niet-klaar-voor-horizontaal-toezicht/) wordt toegelicht, vormt het initiële niveau van volwassenheid van veel instellingen op het gebied van governance, risk en compliance een barrière bij de implementatie van horizontaal toezicht.

Inmiddels zijn we ruim een jaar verder en zijn een groot aantal instellingen over op horizontaal toezicht en wordt in veel instellingen hard gewerkt aan de implementatie van horizontaal toezicht. Wel zien wij dat zorginstellingen nog steeds onderschatten dat een goed werkende IT omgeving van belang is om in de interne beheersing gebruik te kunnen maken van geautomatiseerde controles in het EPD. Het wordt dan lastig om risico's procesgericht en geautomatiseerd te beheersen, wat tot vervelende verrassingen kan leiden bij het aantonen van de beheersing door de zorginstelling en kan leiden tot vertraging bij de implementatie.

Beheersing aan de voorkant van het registratieproces

Bij de beheersing van de rechtmatigheidsrisico's ziet KPMG ruimte voor verbetering. Uit analyse door KPMG blijkt dat op dit moment slechts 26% van de registratie risico's middels Application Controls in het EPD beheerst worden (zie onderstaande tabel). Dit zijn de sterkste beheersmaatregelen, aangezien dit geautomatiseerd plaatsvindt en dus een "first time right" registratie afdwingt. Om op deze beheersmaatregelen te steunen is het noodzakelijk de General IT Controls op orde te hebben. Landelijke ontwikkeling is dat zorginstellingen alleen op de General IT Controls externe Assurance nodig hebben. Dit heeft dus een effect van 26% op de interne beheersing van de rechtmatigheidsrisico's.

Type beheersmaatregel Gemiddelde
Volledig geautomatiseerde beheersmaatregel (application control) 26%
Deels geautomatiseerde beheersmaatregel (IT dependent control) 48%
Handmatige beheersmaatregel (zoals deelwaarneming) 26%
Totaal 100%

Bovenstaande tabel laat zien dat bijna 75% van de beheersmaatregelen een handmatige component heeft. Dit bestaat voor 48% uit het beoordelen en eventueel corrigeren van registraties op basis van uitvallijsten vanuit het EPD of aanvullende software. 26% van alle beheersmaatregelen bestaat zelfs uit volledig handmatige achterafcontroles; een arbeidsintensieve vorm van werken. 

Met deze verdeling van beheersmaatregelen is het zeer de vraag of de implementatie van horizontaal toezicht tot de gewenste administratieve lastenverlichting zal leiden. Een groot deel van de beheersmaatregelen komt immers overeen met de bestaande achteraf controles zoals ze op dit moment door veel instellingen worden uitgevoerd, bijvoorbeeld binnen de zelfonderzoeken. Om de lastenverlichting te realiseren lijkt het van groot belang om een veel groter deel van de beheersmaatregelen in het primaire registratieproces te laten plaatsvinden en hierop te steunen. Wel zien we door de implementatie van horizontaal toezicht de kwaliteit van de interne beheersing om hoog gaan.

Variatie in plaats van standaardisatie

Wat verder opvalt is de grote variatie aan beheersmaatregelen die verschillende instellingen voor hetzelfde risico implementeren. Waar sommige instellingen het risico in het primaire zorgproces weten te beheersen, vallen andere instellingen terug op gegevensgerichte controles achteraf. Deze variatie is opvallend, onlogisch en in principe ongewenst als instellingen met een vergelijkbaar zorgaanbod en hetzelfde EPD/ZIS werken. Wel zien wij dat instellingen onderling meer "best practices" uitwisselen, hiermee ontstaat op deelgebieden een logische standaardisatie. Daardoor kan de focus meer liggen op de specifieke risico's en beheersmaatregelen van de zorginstelling.

Automatisering

Een andere kans om het verantwoordingsproces middels horizontaal toezicht zo effectief en efficiënt mogelijk in te richten is door middel van vergaande automatisering. Een belangrijke voorwaarde is wel dat de General IT Controls (GITC) adequaat zijn ingericht en werken. KPMG ziet dat dit onderwerp vaak onderbelicht blijft wanneer met de implementatie van horizontaal toezicht wordt gestart. Door de GITC tijdig en goed in te richten wordt onnodige vertraging voorkomen bij de overgang naar horizontaal toezicht en kan gelijk zo optimaal mogelijk gebruik gemaakt worden van de aanwezige Application controls in het EPD.

Daarnaast zijn er kansen om door middel van Robotics de risicobeheersing efficiënter te maken. Voorbeeld hiervan is het automatisch kopiëren van de datum uit de verwijsbrief naar de DBC, waardoor achteraf minder handmatige controles nodig zijn. Dit staat momenteel nog in de kinderschoenen. KPMG ziet dit als een belangrijke factor om de werking van de beheersmaatregelen op een zo'n efficiënt mogelijke wijze aan te tonen, wat direct impact heeft op de verlaging van de administratieve lasten.

Vooruitblik

De implementatie van horizontaal toezicht is landelijk in volle gang. Het blijft zaak om één van de doelen, het terugdringen van administratieve lasten in de zorgsector, goed voor ogen te houden. Ondanks de positieve ontwikkelingen op het gebied van horizontaal toezicht is er nog extra inspanning nodig om dit te bereiken. Horizontaal toezicht dreigt anders alleen een nieuwe term te worden voor grotendeels dezelfde manier van controleren en verantwoorden.

Het is dus essentieel om de stap naar procesgerichte, inclusief geautomatiseerde risicobeheersing in het registratieproces te realiseren. Standaardisatie heeft daarin een belangrijke rol, zorgt voor focus op de zorginstelling specifieke thema's en kan ervoor zorgen dat horizontaal toezicht ook toegepast kan worden in gepast gebruik of voor andere financieringsstromen.

Partner

KPMG Nederland

Contact

Meer Informatie

Neem contact met ons op :

Sikko Bruinsma
Partner Advies
M: 06 5136 7392
E: bruinsma.sikko@kpmg.nl

Mark van der Schrier
Senior Manager Advies
M: 06 3064 4747
E: vanderschrier.mark@kpmg.nl