• Stefan Zumthor, Director |
  • Florian Schmid, Expert |

Krankenversicherer sind bestens positioniert, Innovationen zu etablieren und bestehende Formen der Zusammenarbeit zu revolutionieren.

Wertschöpfungsketten im Gesundheitswesen sind komplex. Sie erstrecken sich über eine Vielzahl von Leistungserbringern, welche ihrerseits von Akteuren auf verschiedenen föderalen Ebenen reguliert und nach unterschiedlichen Tarifen vergütet werden. Vielfältige Herausforderungen (Silodenken, Verfügbarkeit von Informationen etc.) und Fehlanreize (uneinheitliche, veraltete und mengenabhängige Tarifierung) entlang des Patientenpfades sind die Folge.

Während Massnahmenansätze wie zum Beispiel die einheitliche Finanzierung ambulant/stationär (EFAS) seit Jahren bekannt sind, zeigt sich in Bezug auf deren wirkungsvolle Umsetzung Stillstand. Zwischenzeitlich wachsen die Gesundheitskosten stetig weiter, an der Qualitätsfront herrscht Uneinigkeit und die Nachrichten von steigenden Krankenversicherungsprämien ereilen uns jährlich.

Kostenbremsende Wirkung bleibt bisher aus

Auch wenn Krankenversicherer nicht einmal die Hälfte der effektiven Gesundheitskosten tragen, bezahlen sie Leistungen über das gesamte Spektrum des Patientenpfades und kennen die wesentlichen Herausforderungen. Bereits in den 1990er Jahren haben Krankenversicherer mit «Managed Care»-Versicherungsmodellen erste Versuche unternommen, durch entsprechende Anreize für die ambulant tätige Ärzteschaft die Effizienz der Behandlung zu erhöhen. Zunehmend wurden auch Mittel für präventive Massnahmen, welche zu «gesünderem» Verhalten animieren sollten, eingesetzt.

Aufgrund ihrer vergleichsweisen tieferen Prämien konnten alternative Versicherungsmodelle unterschiedlichster Ausprägungen seitdem einen Siegeszug antreten; rund 75% der Schweizer Bevölkerung haben sich zwischenzeitlich für diese Versicherungsform entschieden - eine längerfristige kostenbremsende Wirkung bleibt jedoch scheinbar aus. 

Silos aufbrechen

Vor diesem Hintergrund sind unseres Erachtens wesentliche «Game Changer» im Gesundheitssystem notwendig. Diese könnten in einer markant aktiveren Rolle der Krankenversicherer liegen: Wir beobachten seit geraumer Zeit wie Krankenversicherer sich vermehrt einbringen: Insbesondere an der Schnittstelle zwischen Patienten und Leistungserbringern, z.B. durch die Etablierung digitaler Plattformen zur einfacheren Vernetzung, durch vermehrte Investitionen in Gesundheitsinstitutionen oder ein zunehmendes Interesse an Projekten der Integrierten Versorgung und integrierten Versorgungsregionen.

Das zeigt klar: das Aufbrechen von Silos und die Befähigung zur besseren Zusammenarbeit unter Leistungserbringern sind auch in den Fokus der Krankenversicherer gerückt. Erhofft werden: barrierefreie Patientenpfade, eine höhere Indikations- und Outcome-Qualität bei Behandlungen sowie damit verbundene Kosteneinsparungen.

Nachfolgend sind in Kürze einige Ansätze zur besseren Zusammenarbeit im Schweizer Gesundheitswesen erwähnt:

  • Qualitätsallianzen im Sinne eines Gütesiegels sollen die Zusammenarbeit unter den involvierten Leistungserbringern unterstützen und die Implementierung gemeinsamer Zielsetzungen ermöglichen
  • Koordinations- und Zuweisungsplattformen unterstützen eine effiziente und effektive Triage von Patientinnen und Patienten. In Folge werden Doppelspurigkeiten reduziert und die Begleitung des Patienten auf seinem Pfad verbessert
  • Bonus-Malus-Systeme in den Tarifen erlauben die Integration weiterer (Qualitäts-)Indikatoren und setzen über die Leistungsvergütung direkte Anreize zur Optimierung der Behandlung
  • Voll integrierte Systeme: Pauschalvergütungen (Capitation) als Anreiz zur gleichgerichteten Zusammenarbeit zwischen Erbringern, Versicherern und Patientinnen und Patienten  

Krankenversicherer als Gesundheits-Concierge

Wie die «Game Changer»-Lösung aus Sicht der Versicherer letztendlich aussieht, ist offen. Auf jeden Fall sind die Krankenversicherer prädestiniert dazu, als Bindeglied, welches Versicherungsmodelle, Prävention und den Patientenpfad bis zur Betreuung vereint, aufzutreten. Die grossen unter ihnen vereinen bis zu einer Million Versicherte und können durch eine direkte Einflussnahme auf die Leistungserbringer neue innovative Wege einschlagen. Dabei bestünde die Möglichkeit, auch in der öffentlichen Wahrnehmung, aus der herkömmlichen Rolle der negativ behafteten Zahlstelle herauszutreten und als Gesundheits-Concierge einen transparenten Mehrwert zu bieten.

Ende gut, alles gut? Nein, denn Krankenversicherer müssen sich bewusst sein, dass sie sich trotz jahrelanger Erfahrung im Gesundheitswesen auf neues Terrain vorwagen. Es gilt: 

  • Gemeinsam lernen: Die initiierten, vielseitigen Pilotprojekte sind zielstrebig durchzuziehen und breit zu kommunizieren. «Game Changer»-Lösungsansätzen sind zeitnah zu identifizieren und umzusetzen.
  • «Win-Win-Situation» schaffen: Neue Geschäftsmodelle zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern sind partnerschaftlich zu definieren. 
  • Abseitsstehen ist keine Option: Krankenversicherer müssen ihre individuellen Strategien für den Umgang mit «Integrierter Versorgung» entwickeln und in Umsetzung bringen. 

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